Revisões de Literatura para Dispositivos Médicos: 6 Dicas de especialistas

Catarina Carrão, escritor médico freelance sobre Kolabtree, delineia a importância das revisões de literatura para dispositivos médicos e melhores práticas a seguir. 

A clinical evaluation is an ongoing process, conducted throughout the life cycle of a dispositivo médico. It is usually first performed during the development phase of the medical device, in order to identify the data that it needs to be granted market access. In the European Union, for an initial CE-marking, a Relatório de Avaliação Clínica (CER) é obrigatório, e deve ser atualizado continuamente depois[1]. Nos Estados Unidos, um Aprovação Pré-Mercado (PMA) [2] é o processo de revisão científica e regulamentar da Food and Drug Administration (FDA), para avaliar a segurança e a eficácia de um dispositivo médico (Classe III), de modo que possa chegar ao consumidor. Também utiliza um sistema de revisão baseado em evidências para avaliação científica de dispositivos médicos.

Este processo de avaliação clínica é fundamental, pois garante a segurança e o desempenho do dispositivo com base em abundantes evidências clínicas, ao longo de toda a vida útil do dispositivo médico no mercado. Ele permite que os Organismos Notificados (NBs) e Autoridades Competentes leiam as evidências clínicas para demonstrar a conformidade do dispositivo com os requisitos essenciais, não apenas para a comercialização inicial, mas ao longo de toda a sua vida útil (por exemplo, fulfilment of post-market surveillance and reporting requirements) [1].

Revisões de Literatura para Dispositivos Médicos

As revisões de literatura são cruciais para o sucesso de um CER e PMA, porque um sólido e sistemático estratégia de pesquisa bibliográfica fortifies every stage of the medical device life cycle process: from concept and design, through ensaios clínicos to release of the medical device and reimbursement [3]. Portanto, mais do que um investimento sábio, a triagem da literatura para cumprir com as autoridades reguladoras durante o processo de aprovação e para a vigilância pós-comercialização, é fundamental para o sucesso global de qualquer dispositivo médico comercializado.

Para muitas empresas, especialmente as Pequenas e Médias Empresas (PMEs), os dados recuperados das pesquisas bibliográficas representarão a maioria, se não todos, dos dados coletados. Como tal, esta busca identifica fontes de dados clínicos para estabelecer o conhecimento atual ou "o estado da arte" que descreve o histórico clínico no campo médico correspondente; os dados clínicos que são relevantes para o dispositivo em avaliação, ou para um dispositivo equivalente (se a equivalência for reivindicada em um CER1, ou 510K[4]); e, a identificação de potenciais riscos clínicos. É por isso que é tão importante desenvolver uma estratégia de pesquisa bibliográfica que seja robusta e que possa ser replicada durante atualizações subseqüentes por qualquer pessoa.

1. Protocolo de busca (Etapa 1)

A estratégia de busca deve ser minuciosa e objetiva, ou seja deve identificar todos os dados favoráveis e desfavoráveis relevantes; e, deve ser realizada com base em um protocolo de busca [1]. O protocolo de busca documenta o planejamento da busca antes da execução. Uma vez que as buscas tenham sido executadas, a adequação das buscas deve ser verificada, e um relatório de busca bibliográfica deve ser compilado para apresentar detalhes, com quaisquer desvios do protocolo de busca bibliográfica documentados, juntamente com os resultados da busca. É importante que a pesquisa bibliográfica seja documentada de tal forma que os métodos possam ser avaliados criticamente, os resultados possam ser verificados, e a pesquisa reproduzida, se necessário.

De acordo com os regulamentos [1], [2]o protocolo de pesquisa bibliográfica deve incluir os seguintes elementos [5]:

• Fontes de dados utilizadas (por exemploMEDLINE/PubMed, Embase, Google Scholar, ResearchGate, pesquisas na Internet, etc.);
• O methodology used for the searches;
• Os termos e parâmetros exatos de busca usados para pesquisar bancos de dados científicos (por exemplo);
• Critérios específicos de seleção ou exclusão juntamente com justificações para cada um deles;
• Como foi abordada a duplicação de dados de múltiplas fontes;
• Como foi garantida a integridade dos dados (por exemploMétodos de Controle de Qualidade ou segundos revisores);
• Como cada fonte de dados foi avaliada, e sua relevância para o dispositivo específico;
• Análise e tratamento de dados.

A estratégia de busca deve ser ampla o suficiente para garantir que nenhuma informação essencial seja perdida, mas ainda permitir a identificação precisa dos resultados relevantes. Isto pode envolver o uso de recursos de busca, como filtros para restringir o conjunto de resultados; subtítulos baseados em conceitos-chave, como efeitos adversos do dispositivo, ou comparação de dispositivos; e métodos de triagem e análise para identificar a literatura mais relevante. Os resultados em si são geralmente na forma de uma lista de citações ou dados, com etiquetas de indexação descritivas e outras informações chave.

Os resumos carecem de detalhes suficientes para permitir uma avaliação completa e independente das questões, mas podem ser suficientes para permitir uma primeira avaliação da relevância de um trabalho [1]. Boas soluções informáticas de pesquisa permitem tanto a marcação da citação como a anotação do texto do artigo, de modo que as equipes possam trabalhar de perto nos itens individuais [3]. Cópias dos documentos do texto completo devem ser incluídas nos arquivos finais. O(s) protocolo(s) de pesquisa bibliográfica, o(s) relatório(s) de pesquisa bibliográfica e cópias do texto completo dos artigos e documentos relevantes, tornam-se parte da documentação técnica final para o dispositivo médico.

2. Possíveis erros

Uma pesquisa bibliográfica precisa fornece provas precisas; mas, a menos que seja implementada corretamente, o resultado pode ser enganoso, demorado ou até inútil [6]. Existem erros relacionados ao volume de evidência, relevância dos dados, tom de evidência e seu valor para o tópico de pesquisa, que podem prejudicar até mesmo um pesquisador altamente qualificado. É necessário concentrar a pesquisa bibliográfica em tópicos precisos e obter evidências relevantes dentro de um tempo estipulado, caso contrário, os resultados podem se desviar.

Normalmente, os erros têm sua origem em um uso incorreto dos atributos primários da pesquisa bibliográfica, viz., palavras-chave, Boolean, e banco de dados [6]. Por exemplo, o avaliador poderia criar erros na definição de critérios de elegibilidade (tipo de literatura e bancos de dados); ou erros na seleção de palavras-chave e lógicas booleanas; ou ainda, erros na definição de frases de busca no banco de dados.

Estes atributos podem levar a erros de inclusão (demasiados dados, em parte não relevantes para a questão); ou, exclusão de dados importantes, devido ao uso de palavras-chave muito rigorosas. Mas também pode levar a erros de "exclusões inclusivas", devido ao viés dos profissionais da literatura nas buscas; e, "inclusões exclusivas", com o uso de termos-chave altamente específicos com Booleans inadequados, ou mesmo a exclusão de sinônimos para a mesma terminologia médica. Um erro de "exclusões exclusivas" também é chamado de "erro de relevância limitada", e acontece em muitos casos. Este erro é uma combinação de parcialidade e exclusividade específica; onde as frases de busca construídas serão tendenciosas apenas para tendências de dados unilaterais, e os termos selecionados serão demasiado exclusivos para retornar informações suficientes [6].

Besides possible errors in retrieving important clinical data, uncertainty of the final revisão da literatura also arises from two sources: the methodological quality of the data, and the relevance of the data to the evaluation of the device in relation to the different aspects of its intended purpose [1]. Ambas as fontes de incerteza devem ser analisadas, a fim de determinar uma ponderação para cada conjunto de dados. Como tal, uma avaliação equilibrada da qualidade dos dados é essencial para o sucesso da pesquisa de revisão bibliográfica.

Leia também: Avaliação clínica para conformidade com a RDM da UE: 5 Dos e Don'ts 

3. Avaliação dos dados clínicos

Ao avaliar os dados gerados pela pesquisa no banco de dados (Etapa 2), o avaliador procura certificar-se de ter conjuntos de dados estatisticamente significativos, usa métodos estatísticos adequados, tem controles adequados e coleta adequadamente os dados de mortalidade e/ou de eventos adversos graves. É essencial que a avaliação correta seja feita com base no texto completo das publicações encontradas, e não apenas pela leitura dos resumos ou resumos. Para cada documento avaliado, é necessário que haja uma documentação da avaliação, a ponto de poder ser razoavelmente revisada por outros. Os resultados da avaliação também devem apoiar conclusões sobre a segurança clínica e o desempenho do dispositivo acabado (por exemplocitando a literatura não relacionada a dispositivos seria classificada como baixa para avaliação)5. Há algumas bandeiras vermelhas previstas pelo regulamento para avaliar as publicações médicas, por exemplo:

• O artigo carece de informações básicas como os métodos utilizados, número de pacientes, identidade dos produtos, etc;
• Possui conjuntos de dados que são muito pequenos para serem estatisticamente significativos;
• Contém dados que aplicam métodos estatísticos impróprios;
• Emprega estudos que carecem de controles adequados;
• Tem uma coleta inadequada de dados de mortalidade e de eventos adversos graves;
• Descreve uma representação deturpada pelos autores;

Os avaliadores devem verificar se as investigações clínicas foram definidas de forma a confirmar ou refutar as alegações do fabricante para o dispositivo; e, se essas investigações incluem um número adequado de observações para garantir a validade científica das conclusões [1]. Alguns trabalhos considerados inadequados para demonstração de desempenho adequado por causa de elementos pobres do study design or inadequate analysis, may still contain data suitable for safety analysis, or vice versa.

Normalmente, os dados clínicos devem receber a maior ponderação, quando gerados através de uma investigação clínica controlada aleatória bem projetada e monitorada (também chamada de ensaio clínico controlado aleatório), realizada com o dispositivo em avaliação em sua finalidade pretendida, com pacientes e usuários que sejam representativos da população alvo [1]. Os reguladores reconhecem que investigações clínicas aleatórias podem nem sempre ser viáveis e/ou apropriadas, e o uso de desenhos de estudo alternativos pode fornecer informações clínicas relevantes de ponderação adequada. Ao rejeitar provas, os avaliadores devem documentar as razões.

4. Análise e conclusões geradas a partir dos dados clínicos

Durante a fase de análise (Fase 3), uma avaliação abrangente é feita para determinar se os dados encontrados realmente atendem aos requisitos de segurança clínica, requisitos de desempenho clínico e Requisitos Gerais de Segurança e Desempenho (GSPR). É importante avaliar se a relação risco-benefício do dispositivo médico é apropriada com base na finalidade pretendida do dispositivo, ou se o dispositivo pode realmente alcançar todas as reivindicações de desempenho feitas pelo fabricante. Além disso, se os materiais fornecidos pelo fabricante (rotulagem/instruções) são adequados para descrever a finalidade pretendida e mitigar o risco [7]. Tudo somado, a avaliação pretende concluir se os riscos do dispositivo são mínimos e aceitáveis de acordo com seu propósito. Como tal, a compreensão da interação entre o dispositivo e o corpo, o número e a gravidade dos eventos adversos e os padrões atuais de cuidado são algumas das lacunas que precisarão ser levadas em conta [1].

Os dados da literatura são freqüentemente colocados em Excel tabelas, que é uma forma conveniente de comparar diferentes detalhes do estudo, populações de pacientes, pontos finais, eventos adversos, etc. [7]. Isto é extremamente útil para notar as diferenças entre os estudos ao escrever o resumo e as conclusões. Os avaliadores também devem incluir aspectos como complicações raras, incertezas quanto ao desempenho a médio e longo prazo, ou segurança sob amplo uso; e, identificar investigações clínicas adicionais, ou outras medidas, que sejam necessárias para gerar quaisquer dados em falta [1].

5. Ferramentas informáticas

Esta tarefa massiva de pesquisa bibliográfica pode ser simplificada com as soluções informáticas de pesquisa corretas. Atualmente, a chave é selecionar um banco de dados de literatura com cobertura apropriada de dispositivos médicos, em termos de conteúdo e indexação. Em um estudo de caso revisando literatura sobre um determinado dispositivo médico, as principais soluções informáticas de pesquisa foram o Embase and Science Citation Index (SCI) [3]. Mas também, o Medline e a BioMed Central são considerados soluções informáticas de pesquisa de ponta para a recuperação de literatura sobre dispositivos médicos e podem ser usados por qualquer pessoa.

O uso de uma solução que realiza buscas automatizadas e notifica o usuário sobre novos dados relevantes através de alertas por e-mail ou feeds RSS economiza tempo considerável; e, mantém o avaliador atualizado até o estágio final de envio [3]. Se a ferramenta tiver a indexação e marcação apropriadas, isso simplificará a triagem da literatura; e, mais importante ainda, reduzirá drasticamente o risco de faltar a relatórios de eventos adversos. A combinação de uma boa ferramenta de busca de literatura e um avaliador treinado pode ser a melhor solução para evitar erros e limitações na busca de revisão de literatura.

Leia também: Escrevendo um Relatório de Avaliação Clínica: 5 Dicas rápidas

6. Fluxo do processo

Os requisitos regulamentares modernos tornaram a pesquisa da literatura biomédica uma parte essencial do ciclo de vida dos dispositivos médicos; como tal, uma boa estratégia para encontrar e resumir todos os dados clínicos relevantes é uma necessidade:

• Identificar a pergunta a ser respondida;
• Decidir qual banco de dados se encaixa melhor na questão,
• Identificar os Medical Subject Headings (MeSH), ou Embase Subject Headings (EmTree);
• Reconhecer os termos booleanos corretos a serem usados;
• Criar e documentar o Protocolo de Busca de Literatura;
• Executar a ferramenta de automação de busca de literatura;
• Apreciar e analisar a literatura (tabulação),
• Resumir as conclusões.

Conclusões

O futuro parece promissor para a tarefa difícil de fazer uma revisão sistemática da literatura, since inteligência artificial and natural language processing based-tools with cognitive capabilities provide a near-perfect solution [6]. Mas, até então, um pesquisador-avaliador organizado e altamente capacitado é essencial para executar uma estratégia dedicada ao monitoramento, triagem e análise da literatura.

Precisa de ajuda com revisões de literatura para dispositivos médicos? Contratar especialistas em avaliação clínica e em busca de literatura sobre Kolabtree. 

Referências:

1. Comissão Européia. AVALIAÇÃO CLÍNICA: UM GUIA PARA OS FABRICANTES E ORGANISMOS NOTIFICADOS PELAS DIRETIVAS 93/42/CEE e 90/385/CEE. MEDDEV 27/1 revisão 4. 2016.
2. FDA. Aprovação Pré-Mercado (PMA). 2019; 18 de maio de 2020.
3. Elsevier. IMPULSIONANDO O SUCESSO DO DESENVOLVIMENTO DE DISPOSITIVOS MÉDICOS COM REVISÕES SISTEMÁTICAS DA LITERATURA. 2014;18 de maio de 2020.
4. FDA. Notificação Premarket 510(k). 2020;19 de maio de 2020.
5. OrielStat. Criação de um Protocolo de Revisão da Literatura EU CER e Revisão de Dados Clínicos de Dispositivos Médicos. 2019; 18 de maio de 2020.
6. Ashish Indani* SRB, Nadeem Ansari. Busca de Literatura para Processos Científicos em Dispositivos Médicos: Desafios, Erros e Estratégias de Mitigação. Tata Consultorias. 2017;7.
7. OrielStat. Analisando seus conjuntos de dados clínicos de produtos médicos e tirando conclusões. 2019;18 de maio de 2020.