Um Guia Passo a Passo para Realizar uma Revisão Sistemática e Meta-Análise

Bioestatístico freelancer e public health consultor Kingsley Nanna Ukwaja provides a comprehensive step-by-step guide on how to conduct a meta analysis e systematic review.

O que é uma revisão sistemática e uma meta-análise?

Uma revisão sistemática é definida pela colaboração da Cochrane como "a scientific process where all empirical evidence that fits pre-specified eligibility criteria are collated in order to answer a specific pesquisa question”. Envolve a identificação sistemática, seleção, síntese e avaliação de estudos de pesquisa primária, a fim de desenvolver uma visão geral de alta qualidade de um tópico enquanto se responde a uma pergunta de pesquisa pré-especificada.

Uma meta-análise é um avanço sobre a revisão sistemática e envolve o uso de abordagens matemáticas e estatísticas para resumir os resultados de estudos utilizados para uma revisão sistemática.

Por que precisamos de uma revisão sistemática e uma meta-análise?

Há várias razões para realizar uma revisão sistemática e uma meta-análise:

• Pode ajudar a acabar com a confusão em descobertas conflitantes relatadas por estudos individuais que podem ter preconceitos ou erros específicos
• Ele pode ajudar a destacar áreas em um campo onde não há evidências suficientes e áreas onde estudos adicionais devem se concentrar em
• Permite a combinação de resultados de diferentes estudos que podem destacar novas descobertas que podem ser importantes para a prática ou política
• Pode ajudar a mitigar a necessidade de mais ensaios
• Escrever uma revisão sistemática e uma meta-análise pode ajudar a definir a área de interesse de um pesquisador, já que tais revisões são publicadas em revistas de alto impacto e recebem um número substancial de citações

Passos para o planejamento de uma revisão sistemática e meta-análise

Os três componentes para uma revisão sistemática bem sucedida e uma meta-análise escrita são

1. A questão da pesquisa
2. Bom protocolo
3. Síntese da pesquisa

1. A questão da pesquisa

É importante definir a questão da revisão claramente. A questão deve ser precisa e deve ajudar a identificar os estudos a serem incluídos na revisão. Perguntas de revisão bem focalizadas têm maior probabilidade de serem concluídas e resultarem em uma revisão abrangente, pois levam a melhores pesquisas e critérios mais claros para seleção. Além disso, uma pergunta de revisão focalizada provavelmente gerará uma mensagem clara para o clínico/pesquisador e, mais provavelmente, destacará a relevância do trabalho. Além disso, uma pergunta de revisão focalizada é mais provável que identifique questões para pesquisas futuras

Entretanto, antes de começar a trabalhar em uma questão de pesquisa para uma revisão sistemática, é muito importante realizar uma pesquisa em miniatura para garantir que a questão ainda não tenha sido objeto de uma revisão sistemática. Isto pode ser feito através de uma simples busca no google ou no google scholar do tópico/question de revisão. Além disso, bancos de dados de busca como a biblioteca Cochrane e a PubMed, uma vez que estes bancos de dados são atualizados regularmente. Além disso, verifique o PROSPERO, a base de dados principal para registro de protocolos de revisão sistemática e pesquisa de protocolos publicados para garantir que nenhum indivíduo ou grupo esteja atualmente trabalhando na revisão sistemática planejada. Se a revisão foi feita anteriormente com uma descoberta inconclusiva e se houve estudos primários adicionais desde que a revisão foi publicada, considere a realização de uma revisão atualizada. Se uma revisão sistemática e meta-análise recente e de alta qualidade tiver sido realizada sobre a questão da revisão proposta, considere uma questão de revisão diferente.

Em geral, o desenvolvimento de uma questão de revisão focalizada é fundamental. Uma pergunta de revisão toma o formato: "Para avaliar os efeitos de [uma intervenção ou comparação] para [um problema de saúde] em [tipos de pessoas e doenças ou problema e cenário, se possível]”’.

Por exemplo: "para avaliar o efeito de [intervenções de exercício]sobre [perda de peso]em [crianças]".

Recomenda-se frequentemente que as perguntas de revisão sigam a declaração PICOS, ou seja

• Participante, (Quem é o Paciente ou Problema em tratamento)
• Intervenção, (O que é a Intervenção ou Exposição)
• Ccondição do amparador (Qual é a condição do Comparação grupo)
• Outcomes (O que é o Resultados ou Ponto final)
• Studies (O que Desenhos de estudo são considerados, por exemplo, ensaios controlados aleatorizados (RCTs) vs. ensaios não RCTs)

Por exemplo, uma revisão sistemática com o seguinte título modificado: “Em HIV‐crianças positivas sem contato conhecido com TB na TB ativa, é 6 meses de isoniazida eficaz na redução do risco de TB ativa, em comparação com o placebo" (por favor, ver para detalhes)

A declaração PICOS poderia ser assim analisada:

• Participante/Problema, (crianças com infecção pelo HIV)
• Intervenção, (isoniazida)
• Comparadores (placebo)
• Outcomes (TB ativa)
• Studies: Considere os RCTs

Dado que estamos interessados em uma intervenção terapêutica aqui (isoniazida versus placebo), é melhor considerar os RCTs para esta revisão.

Geralmente, os estudos selecionados para uma revisão sistemática são adaptados ao domínio das questões de revisão. Estes domínios são geralmente abordados por diferentes projetos de estudo. Os domínios de uma pergunta de revisão podem ser: etiologia [estudos de coorte, estudos de caso-controle], intervenções terapêuticas [RCTs, estudos de coorte], diagnóstico [estudos transversais, estudos de caso-controle], etc. Um exemplo de uma pergunta de revisão sistemática abordando o fator de risco (etiologia) poderia ser lido: “As pessoas que fumam tabaco regularmente correm um risco maior de desenvolver câncer de pulmão em comparação com aquelas que não fumam”

A declaração PICOS para este título poderia ser assim analisada:

• Participante/Problema, (pessoas que fumam tabaco)
• Intervenção/Exposição, (fumar regularmente)
• Comparadores (não fumar)
• Outcomes (câncer de pulmão)
• Studies: Considere estudos de coorte e de controle de casos

Em alguns casos, a pergunta de revisão pode apenas tentar resumir a prevalência ou os resultados de uma doença ou evento. Por favor, veja: https://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0180996

A chave primordial para uma revisão bem sucedida é ter uma questão de pesquisa clara e bem focada.

2.0 Protocolo

Uma vez que você tenha uma pergunta de revisão focalizada e decida prosseguir com a revisão, o próximo passo é desenvolver um pequeno protocolo de revisão. O protocolo ajuda a começar e garante que você tenha entendido a questão e seus contextos. Ele também o ajuda a desenvolver a estratégia de busca e a destacar claramente quais devem ser os critérios de inclusão e exclusão. Além disso, ter um protocolo e realizar uma pesquisa a seco ajuda na criação da forma de extração de dados e para detectar se pode haver necessidade de coletar informações adicionais sobre subgrupos. A Tabela 1 abaixo resume o esboço de um protocolo de revisão.

2.1 Antecedentes e objetivos

Esta seção resume brevemente as lacunas no campo e por que você deseja realizar a revisão sistemática. Os objetivos da revisão, portanto, poderiam ser simplesmente derivados da questão da revisão.

Tabela 1: Esboço do protocolo de revisão sistemática

Antecedentes
Objetivos
Perguntas de revisão	Tipos de pacientes, intervenções, resultados e estudos
Estratégia de busca	Bases de dados, período de estudo, literatura cinzenta
Métodos de revisão
- Bases de dados e fontes de artigos
- Triagem
- Extração de dados
- Avaliação da qualidade dos dados
Análise de dados
Referências

 

2.2 Estratégia de busca

Na condução do pesquisa bibliográficaÉ necessário definir as fontes/bancos de dados a serem pesquisados, o processo de pesquisa e como os estudos encontrados serão selecionados - estes processos precisam ser documentados. Geralmente é melhor buscar a ajuda de um bibliotecário durante esta etapa. Há uma necessidade de brainstorming detalhado para identificar os termos-chave da busca. As seguintes abordagens poderiam ser usadas para identificar os termos de busca:

• Revisar estudos-chave na área e identificar as palavras-chave nos títulos e resumos
• Revisar as estratégias de busca utilizadas em revisões sistemáticas anteriores ou similares
• Usar ferramentas de banco de dados como o Medical Subject Heading (MeSH) termos em Pubmed para identificar vocabulário controlado, sinônimos ou palavras-chave.

Por exemplo, ao executar o SR sobre o tabagismo e câncer de pulmão em adultos, as possíveis palavras-chave a considerar na execução da pesquisa são:

• Tabagismo: "fumar"[MeSH Termos], "tabaco"[palavra de texto]", "fumar"[palavra de texto]), e "fumar"[Todos os campos].
• Câncer de pulmão: "neoplasmas pulmonares"[MeSH Termos], "pulmão"[Todos os campos]", "neoplasmas"[Todos os campos], "neoplasmas pulmonares"[Todos os campos], "lungtumor"[Todos os campos], "câncer de pulmão"[Todos os campos]
• Adultos: "adulto"[MeSH Termos] OU "adulto"[Todos os campos] OU "adultos"[Todos os campos]

2.2.1 Bases de dados e fontes de artigos

Uma vez identificados todos os termos potenciais de pesquisa, o próximo passo será realizar a pesquisa em bancos de dados adequados. Estas bases de dados geralmente armazenam o título e os resumos de estudos de alta qualidade na área. Há dois tipos amplos de bases de dados: bases de dados gerais, e bases de dados específicas do assunto. As bases de dados gerais incluem: PubMed/Medline, Scopus, Web of Science , LILACSe a busca dessas bases de dados gerais poderia ser complementada com a busca Google Scholar. As bases de dados específicas do assunto incluem: CINAHL, PsycINFO, ERIC, CANCERLIT, TOXNET e AIDSLINE. A base de dados específica do assunto a ser pesquisado durante a realização da revisão depende da questão da revisão, devendo-se observar que a maioria dessas bases de dados eram baseadas em assinaturas. É geralmente aconselhado que uma revisão sistemática deve pesquisar pelo menos seis bancos de dados. Você pode aprender como construir uma busca no PubMed usando o Tutorial PubMed).

Outras fontes potenciais de artigos relevantes além das bases de dados incluem referências de artigos relevantes no campo e citações/referências de revisões sistemáticas e meta-análises existentes. Além disso, dado que nem todas as revistas são indexadas em bases de dados e algumas delas podem ser indexadas incorretamente, é aconselhável selecionar uma ou mais revistas de "alto rendimento" em seu campo temático e "procurá-las" manualmente para artigos relevantes.

2.2.2 Realização da busca e triagem

Once the databases to be searched and article sources has been identified, you can perform the search by combining the earlier identified search hits using Boolean operators [AND, OR, NOT]. Also, you can use study design filters & limits to focus the search (if necessary). For example, in the study on smoking and lung cancer, using these different Boolean operators will identify the coverage/breadth of articles summarised in Figure 1 below. You can practice searches with the title of the proposed review above. After performing the search, gather all the retrieved records of studies from each database into um gerente de referênciacomo, por exemplo Nota final, Zotero ou Mendeleye remover todas as duplicatas antes da triagem (por favor, mantenha um registro do número de estudos recuperados antes e depois da desduplicação), pois estes são importantes para escrever a revisão.

O processo de triagem começa com a triagem do título/abstract para identificar e excluir estudos que claramente não são úteis para a revisão. É melhor usar seus critérios de inclusão/exclusão para triar o texto completo dos estudos, fornecendo razões para a exclusão com base nos participantes que não atendem aos critérios de inclusão, usando a declaração PICOS como guia. É altamente recomendável utilizar 2 revisores independentes nesta etapa e quaisquer discordâncias são discutidas ou encaminhadas a um terceiro revisor. Uma vez que você tenha identificado todos os estudos relevantes para sua revisão, avance para a extração de dados.

Figura 1: Operadores booleanos durante a busca

2.2.3 Extração de dados

Também é recomendado que dois dos investigadores precisem realizar a extração de dados. Isto porque os dados nem sempre são encontrados em locais consistentes em artigos e um único extrator de dados pode errar ou interpretar mal as informações.

Os dados a serem extraídos estarão relacionados com o protocolo que você está seguindo. Por exemplo, as revisões da Cochrane exigem como mínimo os seguintes dados que devem ser recuperados de cada artigo:

• Dados da fonte: por exemplo, citação e detalhes de contato
• Elegibilidade: Elegibilidade confirmada ou motivo de exclusão
• Methods: e.g. Study design, study duration, study methodology relating to bias
• Participantes: por exemplo, número, cenário, idade, sexo, critérios diagnósticos, país
• Intervenção: por exemplo, número de grupos, intervenção específica para cada um (dando detalhes suficientes para a replicação)
• Resultados: por exemplo, pontos de tempo de medição, definição de resultados, unidades de medidas
• Resultados: por exemplo, número de participantes em cada grupo de intervenção, tamanho da amostra, participantes ausentes, dados resumidos
• Diversos: Fonte/s de financiamento, conclusões dos autores, referências a outros estudos relevantes

É melhor ter um papel autônomo ou uma ferramenta eletrônica de extração de dados que você tenha desenvolvido. Algumas ferramentas de extração de dados ou modelos podem ser obtidos de Cochrane ou Instituto Joanna Briggs.

 2.2.4 Avaliação da qualidade dos dados

In the context of systematic reviews, the quality of evidence reflects the extent of confidence that an estimate of effect is correct. All studies included in a systematic review should be assessed for quality/risk of bias. Bias or quality issues in the study may be due to the study design and several other factors. The assessment of study quality involves the use of standardised critical appraisal tools. It is crucial to read the instructions carefully before applying the tool to ensure it is used correctly. Also, two reviewers usually complete this step and extracts the study quality data using the same process as data extraction. Record the agreement level between reviewers as this is likely to be required for most journals publishing systematic reviews. If there are several high-quality studies, you may decide to remove studies from the review with low quality/high risk of bias.

Há várias ferramentas disponíveis para a avaliação da qualidade dos estudos a serem incluídos em uma revisão. A ferramenta que poderia ser utilizada depende do tipo/desenho dos estudos identificados para a revisão:

• Para as revisões da Cochrane, o risco da ferramenta de enviesamento
• Instituto Joanna Briggs
• Escala Newcastle-Ottawa: estudos de coorte/estudos de controle de processos

3. Síntese de dados

A primeira parte da síntese de dados é descrever os estudos incluídos na revisão: isto pode incluir: o número de estudos encontrados, como a triagem foi realizada e como os estudos finais foram selecionados. Estes são normalmente resumidos usando os itens Preferred Reporting Items for Systematic Reviews e o fluxograma de Meta-Analyses (PRISMA). Você pode obter um modelo editável do diagrama de fluxo em (http://prisma-statement.org/PRISMAStatement/FlowDiagram.aspx). Outros detalhes dos estudos incluídos no RS que poderiam ser relatados aqui são: país do estudo, número de participantes, proporção homens: mulheres, duração do acompanhamento, desenho do estudo e avaliação da qualidade dos estudos incluídos

A análise e síntese posterior dos dados obtidos pode ser narrativa ou quantitativa. Uma síntese narrativa envolve uma descrição estruturada das características e descobertas dos estudos, bem como suas implicações gerais para o campo. Isto é comumente feito quando o desenho ou abordagens do estudo são muito heterogêneos para serem combinados em conjunto: Tabelas, agrupamentos e agrupamentos, contagem dos votos como ferramenta descritiva e exame das variáveis moderadoras (elementos de, por exemplo, cenário, população).

Uma síntese quantitativa dos dados envolve a análise estatística (como por exemplo, meta-análise) dos resultados de múltiplos estudos incluídos na revisão. Os resultados dos estudos têm que ser ".similares o suficiente" a ser combinado em um único resultado numérico através de meta-análise (Por favor, você precisará da ajuda de um estatístico/meta-analista nesta fase). A síntese quantitativa visa responder as seguintes perguntas:

• Qual é a direção do efeito?
• Qual é o tamanho do efeito?
• O efeito é consistente em todos os estudos incluídos?
• Qual é a força das provas para o efeito?

Em geral, a meta-análise pode ser baseada no modelo de efeito fixo ou no modelo de efeitos aleatórios (por favor, você precisará da ajuda de um estatístico/meta-analista nesta fase). Para relatar estas ferramentas de síntese quantitativa, tais como parcelas florestais, são utilizadas. Em geral, a meta-análise dos dados quantitativos pode ser realizada utilizando vários softwares, como por exemplo:

• RevMan,
• Software de Meta-análise Abrangente,
• JFerramenta BIetc.

A realização de uma meta-análise dos estudos incluídos pode nem sempre ser viável devido à heterogeneidade entre estes estudos. A presença de heterogeneidade pode ser avaliada através de uma inspeção visual das sobreposições de intervalos de confiança de tamanhos de efeito na parcela florestal dos estudos incluídos ou através da realização de um teste estatístico de heterogeneidade usando testes como o Cochrane Q (um tipo de teste Chis-Square - como).

Em revisões sistemáticas onde a meta-análise é realizada, há a necessidade de avaliar o risco de viés de publicação. O viés de publicação é definido como a tendência a publicar".apenas resultados estatisticamente ou clinicamente significativos”. Dado que este viés existe na literatura publicada, há uma necessidade de avaliar como ele pode afetar os resultados da revisão sistemática. O viés de publicação nas revisões sistemáticas poderia ser avaliado usando métodos gráficos ou matemáticos (Por favor, você precisará da ajuda de um estatístico/meta-analista nesta fase). As abordagens comumente usadas incluem: análise de trama de funil, teste de regressão de Egger, teste de correlação de rank de Begg, técnica de aparar e preencher Duval e Tweedle, e "método N à prova de falhas" ou "análise de Rosenthal".

Reescrever a revisão sistemática

The write up of the systematic review and meta-analysis requires the use of the PRISMA or theMeta-analysis of Observational Studies in Epidemiologia [MOOSE] checklist. This is a checklist for reporting systematic literature reviews and meta-analyses and it outlines what details should be reported in each section of a high-quality systematic review. The checklist can be obtained from the PRISMA website (Please see: http://prisma-statement.org/prismastatement/Checklist.aspx) ou as diretrizes (MOOSE) (Por favor, veja: https://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/192614).

A discussão dos resultados da revisão sistemática deve se concentrar na força das evidências e nas limitações dos estudos originais utilizados para a revisão. É importante discutir também as limitações da revisão, a aplicabilidade (generalizabilidade) dos resultados e as implicações dos resultados para o atendimento ao paciente, saúde pública e pesquisas futuras.

Uma vez concluída a redação da resenha, há várias tecnologias de correspondência de periódicos com base em seu título de manuscrito e resumo que poderiam ser usadas para encontrar potenciais periódicos para a submissão da resenha. Isto inclui: Elsevier Journal Finder, Jane Biosemântica, Guia do Jornal , Sugestão do Jornal Springer e Recomendação do Wiley Journal.

Conclusão

Preparar uma revisão sistemática e uma meta-análise é um empreendimento que vale a pena. O planejamento da revisão para publicação é a chave para um resultado bem sucedido. Uma abordagem em equipe é melhor e você precisará da ajuda de um bibliotecário e de um estatístico (meta-analista).

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Referências (Fontes adicionais para leitura sugerida)

• Higgins JPT, Green S (editores).Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 [atualizado em março de 2011]. A Colaboração Cochrane, 2011. Disponível em www.cochrane-handbook.org.
• Scott SD, et al. (2011) Um protocolo para uma revisão sistemática das estratégias de tradução do conhecimento nas profissões de saúde aliadas. Implementar o Sci 658.
• Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, et al. Grupo de Trabalho GRADE. GRADE: um consenso emergente sobre a qualidade de classificação das provas e a força das recomendações. BMJ. 2008;336(7650):924-6
• Instituto Joanna Briggs: http://joannabriggs.org/assets/docs/sumari/reviewersmanual-2014.pdf
• EnsinarEpi cursos:  https://www.teachepi.org/courses/systematic-reviews-and-meta-analyses-in-tb/
• Rodgers M, Sowden A, Petticrew M, Arai L, Roberts H, Britten N et al. Teste de orientação metodológica sobre a condução da síntese narrativa em revisões sistemáticas: eficácia das intervenções para promover a propriedade e função do alarme de fumaça. Avaliação 2009; 15(1):49-72.
• Universidade de Maryland. Recursos para a realização de uma pesquisa de revisão sistemática.https://lib.guides.umd.edu/SR/definition
• Harris JD, Quatman CE, Manring MM, Siston RA, Flanigan DC. Como escrever uma revisão sistemática.Am J Sports Med. 2014;42(11):2761-8