Avaliação Clínica para Conformidade com a RDM da UE: 5 Dos e Don'ts

Basak Erpolat, Consultor MDR e redator freelance CER para Kolabtree, lista as melhores práticas a seguir para um avaliação clínica dos dispositivos médicos plano para Conformidade com a RDM da UE. Basak já trabalhou em mais de 80 projetos MDD/MDR.

The new European Dispositivo médico Regulation (MDR 2017/745) will soon replace the current Medical Device Directive MDD 93/42/EEC amended by 2007/47/EC. This new regulation comes with several considerable revisions of the regulatory aspects currently covered by the MDD and launches brand new requirements for the manufacturers who seek Aprovação da marca CE para seus produtos e os revisores da Autoridade Competente/Organismo Notificado. Desde que a MDR foi publicada em 2017, o setor de dispositivos médicos tem trabalhado muito para compreender a extensão das novas exigências e seu impacto sobre seus dispositivos. Tem havido discussões a respeito das áreas cinzas e se todas as exigências seriam aplicáveis a todos os dispositivos de todas as classes de risco (Classe I, IIa, IIb e III). 

No entanto, com certeza, um dos tópicos mais quentes tem sido a "avaliação clínica". Os fabricantes tentaram processar os requisitos reais, bem como "truques ocultos" para obter sua aprovação da marca CE sob MDR o mais fácil possível antes do prazo, 26 de maioth, 2020.

Este posto dá aos fabricantes 5 DOs e DON'Ts ao realizar uma Avaliação Clínica para alcançar a melhor conformidade com o MDR.

1. FA: Seja pró-ativo

Ser proativo é o ponto mais crítico através da conformidade com MDR e isso parece bastante auto-explicativo, não é mesmo? Entretanto, a maioria dos fabricantes - até o final de 2019 - estava esperando por um atraso na MDR, esperando que a Comissão Européia visse sua luta para se alinhar com as exigências do regulamento. Além disso, os Estados Unidos haviam solicitado especificamente à União Européia que atrasasse tanto o MDR quanto o IVDR em três anos para proteger sua atual carteira de produtos dentro do mercado da UE. Isso não aconteceu. 

Agora todos aceitaram que o MDR substituirá o MDD a partir de maio de 2020, e sabem que seus Organismos Notificados não serão tão acessíveis ou alcançáveis como costumavam ser. 

Por quê?
Por causa da carga de trabalho.

Até 2019, foi (otimista) projetado que vinte Organismos Notificados seriam designados sob MDR até 2020. Entretanto, até 15 de fevereiro de 2020, temos totalmente onze (11) Organismos Notificados, como a seguir:

• BSI Assurance (Reino Unido)
• BSI Assurance (Holanda)
• DARE!! Serviços B.V. (Holanda)
• Certificação Dekra B.V (Holanda)
• Dekra Certification GmbH (Alemanha)
• DNV GL Presafe AS
• IMQ ISTITUTO ITALIANO DEL MARCHIO DI QUALITÀ S.P.A. (Itália)
• MEDCERT ZERTIFIZIERUNGS- UND PRÜFUNGSGESELLSCHAFT FÜR DIE MEDIZIN GMBH (Alemanha)
• Autoridade Nacional de Padrões da Irlanda (NSAI)
• TÜV Rheinland LGA Products GmbH (Alemanha)
• TÜV SÜD Product Service GmbH Zertifizierstellen (Alemanha)

Os seguintes Organismos Notificados também estão sob o período de avaliação para designação sob MDR:

• Berlin Cert (Alemanha)
• DQS (Alemanha)
• ECM/ENTE (Itália)
• IMNB (Intertek) 
• PCBC (Polônia)
• SGS Bélgica (Bélgica)
• SGS Fimko (Suíça)
• SGS UK (REINO UNIDO)
• TÜV NORD (Alemanha)

Além das limitações por número, há também uma limitação no escopo da designação. Até agora, um punhado de Organismos Notificados fornece serviços completos de avaliação de conformidade (abrangendo todas as nomenclaturas de Dispositivos Médicos). 

Esteja ciente destas limitações e adapte sua estratégia para economizar tempo e energia. Tenha também em mente que mesmo no caso de você ter encontrado a chance de encontrar um Organismo Notificado disponível que concorde em "rever" seus documentos, incluindo sua avaliação clínica; o processo pode levar significativamente mais tempo em comparação com a MDD, por causa da própria razão da "carga de trabalho". 

Seja proativo e estrategize seu caminho de acordo com a disponibilidade e aplicabilidade do Organismo Notificado com o qual você pretende trabalhar. Tenha em mente que, a comunicação com o Organismo Notificado é a essência de tudo e pode economizar muito tempo, custo e esforço se for empregada uma abordagem alinhada. Isto é particularmente verdadeiro com o processo de avaliação clínica que agora espera cobrir "quantidade suficiente de dados clínicos gerados com seu próprio dispositivo" (leia abaixo para mais detalhes).

Você pode verificar os Organismos Notificados designados e seu escopo aqui.

Leia também: Como contratar um redator CER para seu projeto

2. FA: Compreender os requisitos "aplicáveis

A primeira coisa que você tem que entender sobre a avaliação clínica segundo a MDR é que ela não é mais apenas um relatório. O relatório de avaliação clínica é o resultado final do "processo de avaliação clínica em andamento" uma compilação de "evidências clínicas" para reivindicar conformidade com os Requisitos Gerais de Segurança e Desempenho (GSPRs) aplicáveis.

Há peças genéricas que devem ser cobertas dentro do processo de avaliação clínica sob MDR. Estas são:

• Plano de Desenvolvimento Clínico
• Plano de Avaliação Clínica
• Relatório de Avaliação Clínica
• Investigações clínicas
• Resumo da segurança e do desempenho clínico
• Especificações comuns
• Vigilância pós-comercialização (PMS) / Atividades do Relatório de Atualização de Segurança do Produto
• Atividades de acompanhamento clínico pós-mercado (PMCF)

Plano de Avaliação Clínica e Relatório de Avaliação Clínica já são componentes conhecidos do processo de avaliação clínica. Embora, PMS e Atividades da PMCF fizeram parte dos relatórios de avaliação clínica no passado, de acordo com a MDD, as exigências sobre estas atividades não são mais opcionais (Por favor, continue para obter mais detalhes para PMS e PMCF). O SGP agora é usado apenas para produtos Classe I, enquanto Relatório de Atualização de Segurança do Produto (PSUR) são as atividades PMS para "Produtos de classe IIa e de classe superior".

O que é novo é o Plano de Desenvolvimento Clínico. Embora isto seja amplamente utilizado na indústria farmacêutica ao planejar todas as investigações clínicas e não-clínicas pré e pós-mercado; porque a própria exigência de realizar um estudo clínico para dispositivos médicos foi introduzida recentemente, o "Plano de Desenvolvimento Clínico" é um componente novo para os fabricantes. 

Resumo da segurança e do desempenho clínico (SSCP) é necessário para "dispositivos implantáveis e para dispositivos de classe III, que não sejam dispositivos feitos sob medida ou de investigação”; this is compiled entirely from Technical File/Design Dossier through design verification/validation reports, the risk management report/file, the clinical evaluation report, and post-market surveillance (PMS) and post-market clinical follow-up (PMCF) plans and reports. The critical part of SSCP is they will be publicly available for intended users –both saúde professionals and if relevant for patients. The specifications on SSCP content was given in Article 32 of MDR.

Investigações clínicas (pré-mercado) também devem ser conduzidos, particularmente para dispositivos implantáveis e de Classe III. Entretanto, o artigo 61 dá alguma "flexibilidade" para renunciar a esta exigência:

"- o dispositivo foi projetado por modificações de um dispositivo já comercializado pelo mesmo fabricante,
- o dispositivo modificado foi demonstrado pelo fabricante como sendo equivalente ao dispositivo comercializado, e
- a avaliação clínica do dispositivo comercializado é suficiente para demonstrar a conformidade do dispositivo modificado com os requisitos relevantes de segurança e desempenho".

E;

"A exigência de realizar investigações clínicas [...] não se aplica aos dispositivos implantáveis e aos dispositivos da classe III": 

• que tenham sido legalmente colocados no mercado ou colocados em serviço de acordo com a Diretiva 90/385/CEE ou Diretiva 93/42/CEE e para os quais a avaliação clínica tenha sido feita: 

- se baseia em dados clínicos suficientes, e
- esteja em conformidade com as Especificações Comuns específicas do produto relevante para a avaliação clínica desse tipo de dispositivo, quando tais Especificações Comuns estiverem disponíveis; ou

•  que são suturas, grampos, obturações dentárias, aparelhos dentários, coroas dentárias, parafusos, cunhas, placas, fios, pinos, clipes ou conectores para os quais a avaliação clínica é baseada em dados clínicos suficientes e está em conformidade com as Especificações Comuns relevantes específicas do produto, onde tais Especificações Comuns estão disponíveis".

Como dado acima, o outro termo introduzido através do MDR é "Especificações comuns". Isto significa "um conjunto de requisitos técnicos e/ou clínicos, além de uma norma, que forneça um meio de cumprir com as obrigações legais aplicáveis a um dispositivo, processo ou sistema". Estas Especificações Comuns são particularmente convincentes para os fabricantes, pois há anos eles vêm afirmando que seu dispositivo está em conformidade com as "normas harmonizadas". Entretanto, as Especificações Comuns trazem exigências mais rigorosas a serem cumpridas e a pior situação é que elas também ainda não estão prontas. A UE propôs um "esboço" de Especificações Comuns para "reprocessamento de dispositivos médicos de uso único", em 2019, e ainda não foi aprovado.

Outra novidade é que os MEDDEV devem agora ser substituídos por documentos de orientação emitidos pelo Medical Device Coordination Group (MDCG) e embora até agora (a partir de 15 de fevereiro de 2020) apenas uma orientação do MDCG tenha sido emitida especificamente para a Investigação Clínica e avaliação; esses documentos de orientação devem ser seguidos continuamente para se obter uma conformidade precisa. 

Seguindo os documentos endossados pelo MDCG, você poderá encontrar orientações úteis e uma compreensão mais clara das exigências sobre avaliação clínica e processos de investigação. 

Os documentos de orientação podem ser acessados aqui.

3. FA: Ser sistemático e estruturado

Esta continua a ser uma exigência na parte da avaliação clínica como no MEDDEV 2.7.1 Rev. . Uma avaliação clínica precisa ser metodologicamente sólida e bem estruturada para facilitar as reclamações de conformidade. 

Uma avaliação clínica pode ser sistemática onde um dado muito pontual é recuperado e resumido através de combinações de busca bem construídas para demonstrar a segurança clínica e o desempenho quando o dispositivo utilizado se destinava. Ou, pode ser um pesadelo com milhares de acessos irrelevantes obtidos através do uso de termos de busca muito amplos com combinações sem ou mal construídas. Se você estiver fabricando uma seringa ou stent coronário, usando termos genéricos sem quaisquer outras combinações (características do dispositivo, operadores booleanos, nomes de marcas etc.), você receberá milhares de artigos, sem uso e certamente com este prazo apertado para MDR, sem tempo também. MEDDEV 2.7.1 Rev. 4 sugere uma série de estratégias de busca para obter os melhores resultados para superar este desafio.

Além disso, uma avaliação clínica deve ser bem estruturada. Isto significa que deve ser claramente demonstrado como os dados científicos recuperados e incluídos se alinham com a literatura do produto, documentação de gerenciamento de risco e vigilância pós-comercialização, assim como o acompanhamento clínico pós-comercialização. 

Esta abordagem também o ajudará a preparar uma documentação amigável ao auditor.

4. FA: Faça de sua avaliação clínica um "processo vivo".

Como foi dito anteriormente, a avaliação clínica não é mais apenas um Plano e Relatório de Avaliação Clínica. É um "...processo vivo". baseado em (idealmente) um Plano de Desenvolvimento Clínico e continuamente alimentado por atividades de vigilância pós-comercialização e acompanhamento clínico pós-comercialização, em linha com este plano. 

Escrever um Relatório de Avaliação Clínica e estabelecer um prazo de atualização de 5 anos não pode ser prático sob MDR. De fato, o Artigo 61, Parágrafos 11 e 12 dizem explicitamente que: "A avaliação clínica e sua documentação devem ser atualizadas durante todo o ciclo de vida do dispositivo em questão com dados clínicos obtidos a partir da implementação do plano PMCF do fabricante[...] e do plano de vigilância pós-comercialização [...]"..  Para dispositivos da classe III e dispositivos implantáveis, o relatório de avaliação da PMCF e, se indicado, o resumo da segurança e do desempenho clínico [...] deve ser atualizado pelo menos anualmente com tais dados".

Portanto, espera-se que você forneça dados contínuos da PMCF para continuar a reivindicar segurança e desempenho adequados.

Todo o processo deve ser continuamente interativo entre diferentes componentes, incluindo a Documentação de Gerenciamento de Riscos, as atividades de PMS e PMCF, bem como a literatura do produto (se necessário).

5. FA: Colaborar com especialistas

Quer você esteja terceirizando ou contratando alguém para realizar uma avaliação clínica para a conformidade de seus dispositivos médicos com a RDM da UE, esteja ciente de que, as exigências sobre qualificações dos autores e revisores médicos se aplicam. 

O desafio dentro da indústria de dispositivos médicos neste momento é, devido aos requisitos de avaliação clínica, a maioria dos redatores de relatórios de avaliação clínica especializada já foram contratados por Organismos Notificados, como avaliadores. Entretanto, a crescente demanda também levou novas pessoas a entrar no negócio. 

Portanto, os fabricantes devem colaborar com pessoas com experiência adequada e compreensão dos requisitos do MDR, tais como especialistas redatores de relatórios de avaliação clínica e Consultores MDR da UE. 

Leia também: Conformidade MDR da UE para Dispositivos Médicos: Desafios e crise de recursos

6. NÃO: Confie no Grandfathering

Como o MDR subiu ao palco, as reivindicações de fabricantes como "Olhe, meu dispositivo existe há décadas e está perfeitamente de acordo com o MDD, portanto, por favor, marque-me também sob MDR" foi derrotado. Porque, a MDR traz regras e exigências mais rigorosas e novíssimas e, portanto, novas rotas de avaliação de conformidade, que dificilmente são cobertas pela MDD. Portanto, todos os dispositivos (e produtos sem finalidade médica, como listados no Anexo XVI do MDR) devem ser submetidos a uma nova avaliação de conformidade para serem marcados com a marca CE sob MDR.

Esteja preparado para novas exigências, particularmente para Avaliação Clínica, pois os Organismos Notificados ou Autoridades Competentes não confiarão em seu histórico de conformidade com o MDD.

7. NÃO: Cair pela "simplicidade, tecnologia antiga ou classe de baixo risco" de seu(s) dispositivo(s)

Você pode ser fabricante de um abaixador de língua Classe I, seringa, band-aid, tubo de infusão ou dispositivo similar que tem sido usado por décadas e prontamente disponível em todas as clínicas do mundo. Entretanto, isso não significa que você não tenha que fornecer uma avaliação clínica baseada em "dados clínicos" para continuar suas vendas dentro da UE. 

Mas que tipo de "dados clínicos" você pode fornecer para este tipo de dispositivos? Embora esta discussão pertença parcialmente às estratégias da PMCF (veja abaixo), uma coisa você tem que entender que existem diferentes opções, que podem ser adaptadas de acordo com as características do dispositivo para gerar dados clínicos. A palavra-chave é "adaptação"; no entanto, como indicado no primeiro item do Dos; ser proativo e ter uma discussão sobre a estratégia que você pretende adotar.

8. NÃO: A reivindicação de equivalência se você não tiver uma "certa quantidade de dados" pertence a seu concorrente

O último relatório de avaliação clínica que você declarou que "Meu produto é o mesmo com o produto fabricado por esta empresa global" e resumiu todos os dados publicados para demonstrar o desempenho e a segurança do "seu dispositivo" foi provavelmente "o último" relatório de avaliação clínica. 

Por quê? 

Porque, até a publicação da orientação (des)oficial sobre Avaliação Clínica, MEDDEV 2.7.1 Rev. 4 (2016), os requisitos para apresentação de dados clínicos ou provas não eram tão rigorosos. Até junho de 2016, a MEDDEV 2.7.1 Rev. 4 trouxe regras mais rígidas sobre reivindicações de equivalência e estabeleceu condições para atender às características tridimensionais (clínicas, técnicas e biológicas) para ampliar os dados clínicos gerados com o dispositivo concorrente. Além disso, ela declarou explicitamente que os fabricantes que reivindicam equivalência com um dispositivo concorrente deveriam ter acesso ao Arquivo Técnico ou Dossiê de Projeto do dispositivo a fim de provar a similaridade entre ambos os dispositivos. Esta nova exigência realmente afetou a estrutura e a extensão e o conteúdo dos relatórios de avaliação clínica para a maioria dos fabricantes.

Entretanto, mesmo com estes requisitos, alguns Organismos Notificados ainda aceitaram reclamações de equivalência quando os fabricantes basicamente deram o IFU ou website como "fonte" das informações extraídas para as reclamações de equivalência. Mas com a MDR, isto se tornou impossível. Especificamente, no Artigo 61, Parágrafo 5; MDR afirma que (1) os dois fabricantes devem ter um contrato em vigor que permita explicitamente ao fabricante do segundo dispositivo o acesso total à documentação técnica de forma contínua, e (2) a avaliação clínica original foi realizada em conformidade com as exigências deste Regulamento, e (3) o fabricante do segundo dispositivo fornece provas claras do mesmo ao Organismo Notificado. 

Este requisito que foi referido em um documento de "orientação" (MEDDEV 2.7.1 Rev.4), tornou-se agora um requisito obrigatório sob um "Regulamento da UE". Isto significa que os fabricantes que confiaram nos dados clínicos publicados, gerados com seus concorrentes durante anos, agora têm que gerar seus próprios dados clínicos, por meio das atividades da PMCF (Veja mais detalhes para a PMCF abaixo).

9. NÃO: Subestimar o poder do acompanhamento clínico pós-comercialização

Acompanhamento clínico pós-mercado ou "PMCF" se tornou a "coisa" da MDR. Era uma vez, os estudos da PMCF raramente eram realizados nos setores de dispositivos médicos.

Com a MDR, a PMCF tornou-se agora uma "parte contínua" do processo de avaliação clínica. Os fabricantes são obrigados a conduzir estudos contínuos da PMCF, especificamente se seu(s) dispositivo(s) for(em) implantável(s) e/ou Classe III. 

Então, uma PMCF significa apenas investigação clínica, certo? Bem, em parte. 

MDR define PMCF no Anexo XIV Parte B como "um processo contínuo que atualiza a avaliação clínica referida no Artigo 61 e na Parte A deste Anexo e deve ser abordada no plano de vigilância pós-comercialização do fabricante". Ao realizar a PMCF, o fabricante deverá coletar e avaliar proativamente dados clínicos do uso em ou sobre seres humanos de um dispositivo que ostente a marcação CE e seja colocado no mercado ou colocado em serviço dentro de sua finalidade, conforme referido no procedimento de avaliação de conformidade pertinente, com o objetivo de confirmar a segurança e o desempenho durante toda a vida útil esperada do dispositivo, de garantir a contínua aceitabilidade dos riscos identificados e de detectar riscos emergentes com base em evidências factuais".

Você deverá apresentar um plano da PMCF para definir sua lógica para sua estratégia. Entretanto, isso não significa que você será imediatamente obrigado a conduzir uma investigação clínica (bem, a menos que seu dispositivo não seja de alto risco; implantável ou dispositivo Classe III). 

A MDR descreve ainda as possíveis rotas dos estudos da PMCF como "[...] coleta da experiência clínica adquirida, feedback dos usuários, triagem da literatura científica e de outras fontes de dados clínicos[...]".

Portanto, para ser mais claro, você pode adotar pesquisas com usuários, triagem de literatura científica e outras fontes de dados clínicos, se estes forem caminhos mais precisos para coletar evidências clínicas sobre aspectos da PMCF. 

A PMCF é um dos tópicos mais delicados dentro da avaliação clínica, e se uma investigação clínica for necessária, seria muito cara, portanto, para ser mais cauteloso, é recomendado alinhar-se com seu Organismo Notificado antes de conduzir qualquer uma dessas atividades e ter certeza de que ambos estão na mesma página.

10. NÃO: Esqueça que a "Regulamentação de Dispositivos Médicos" agora cobre mais do que "Dispositivos Médicos".

Sim. O Regulamento "Dispositivo Médico" abrange mais do que dispositivos médicos que agora são chamados de "PRODUTOS SEM PROPÓSITO MÉDICO INTENDIDO", conforme referido no Artigo 1 e listados no Anexo XVI. E estes produtos também requerem um avaliação clínica.

Isto se aplica aos fabricantes de:

1. Lentes de contato ou outros itens destinados a serem introduzidos dentro ou sobre o olho
2. Produtos destinados a serem total ou parcialmente introduzidos no corpo humano por meios cirurgicamente invasivos com o propósito de modificar a anatomia ou fixação de partes do corpo, com exceção de produtos de tatuagem e piercings
3. Substâncias, combinações de substâncias ou itens destinados a serem utilizados para preenchimento facial ou de outras membranas dérmicas ou mucosas por injeção subcutânea, submucosa ou intradérmica ou outra introdução, excluindo os destinados à tatuagem
4. Equipamentos destinados a serem utilizados para reduzir, remover ou destruir tecido adiposo, tais como equipamentos para lipoaspiração, lipólise ou lipoplastia
5. Equipamento emissor de radiação eletromagnética de alta intensidade (por exemplo, infravermelho, luz visível e ultra-violeta) destinado ao uso no corpo humano, incluindo fontes coerentes e não coerentes, monocromática e de amplo espectro, como lasers e equipamento de luz pulsada intensa, para o resurfacing da pele, tatuagem ou depilação ou outro tratamento de pele
6. Equipamentos destinados à estimulação cerebral que aplicam correntes elétricas ou campos magnéticos ou eletromagnéticos que penetram no crânio para modificar a atividade neuronal no cérebro

Você deve provar o benefício clínico de seus produtos (como referido no artigo 61 do MDR) em termos de "desempenho". A MDR afirma ainda que "As avaliações clínicas desses produtos devem ser baseadas em dados relevantes relativos à segurança, incluindo dados de vigilância pós-comercialização, PMCF, e, quando aplicável, investigação clínica específica. As investigações clínicas devem ser realizadas para esses produtos, a menos que a confiança em dados clínicos existentes de um dispositivo médico análogo seja devidamente justificada".

MDR também afirma que os GSPRs relevantes para as exigências de "desempenho" destes produtos cobrem desde GSPR1 até GSPR8.

Basicamente, uma avaliação clínica para esses produtos visa demonstrar que, quando utilizados nas condições e para os fins previstos, não apresentam risco algum ou apresentam um risco que não é mais do que o risco máximo aceitável relacionado ao uso do produto que é consistente com um alto nível de proteção para a segurança e saúde das pessoas.

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