Revisiones bibliográficas para dispositivos médicos: 6 consejos de expertos

Catarina Carrão, redactor médico autónomo en Kolabtree, destaca la importancia de las revisiones bibliográficas para los productos sanitarios y las mejores prácticas a seguir. 

A clinical evaluation is an ongoing process, conducted throughout the life cycle of a dispositivo médico. It is usually first performed during the development phase of the medical device, in order to identify the data that it needs to be granted market access. In the European Union, for an initial CE-marking, a Informe de evaluación clínica (CER) es obligatorio, y debe actualizarse activamente de forma continua después[1]. En Estados Unidos, un Aprobación previa a la comercialización (PMA)) [2] es el proceso de la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) para la revisión científica y reglamentaria, con el fin de evaluar la seguridad y la eficacia de un dispositivo médico (Clase III), para que pueda llegar al consumidor. También utiliza un sistema de revisión basado en la evidencia para la evaluación científica de los productos sanitarios.

Este proceso de evaluación clínica es fundamental, ya que garantiza la seguridad y el rendimiento del producto basándose en abundantes pruebas clínicas, durante toda la vida útil del producto sanitario en el mercado. Permite a los Organismos Notificados (ON) y a las Autoridades Competentes leer las pruebas clínicas para demostrar la conformidad del producto con los requisitos esenciales, no sólo para la comercialización inicial, sino durante toda su vida útil (Por ejemplo, fulfilment of post-market surveillance and reporting requirements) [1].

Revisiones bibliográficas de productos sanitarios

Las revisiones de la literatura son cruciales para el éxito de una RCE y una PMA, ya que una sólida y sistemática estrategia de investigación bibliográfica fortifies every stage of the medical device life cycle process: from concept and design, through ensayos clínicos to release of the medical device and reimbursement [3]. Así que, más que una inversión inteligente, el cribado de la bibliografía para cumplir con las autoridades reguladoras durante el proceso de aprobación y para la vigilancia posterior a la comercialización, es fundamental para el éxito global de cualquier producto sanitario comercializado.

Para muchas empresas, especialmente las pequeñas y medianas (PYMES), los datos recuperados de las búsquedas bibliográficas representarán la mayor parte, si no la totalidad, de los datos recogidos. Como tal, esta búsqueda identifica las fuentes de datos clínicos para establecer el conocimiento actual o "el estado del arte" que describe los antecedentes clínicos en el campo médico correspondiente; los datos clínicos que son relevantes para el dispositivo bajo evaluación, o para un dispositivo equivalente (si se reclama la equivalencia en un CER1o 510K[4]); y, la identificación de posibles riesgos clínicos. Por eso es tan importante desarrollar una estrategia de búsqueda bibliográfica que sea robusta, y que pueda ser replicada durante las actualizaciones posteriores por cualquier persona.

1. Protocolo de búsqueda (Fase 1)

La estrategia de búsqueda debe ser exhaustiva y objetiva, es decir debe identificar todos los datos pertinentes, tanto favorables como desfavorables, y debe llevarse a cabo sobre la base de un protocolo de búsqueda [1]. El protocolo de búsqueda documenta la planificación de la búsqueda antes de su ejecución. Una vez ejecutadas las búsquedas, debe verificarse la idoneidad de las mismas y elaborarse un informe de búsqueda bibliográfica para presentar los detalles, documentando cualquier desviación del protocolo de búsqueda bibliográfica, junto con los resultados de la búsqueda. Es importante que la búsqueda bibliográfica se documente de tal manera que los métodos puedan evaluarse de forma crítica, los resultados puedan verificarse y la búsqueda pueda reproducirse si es necesario.

Según la normativa [1], [2]El protocolo de búsqueda bibliográfica debe incluir los siguientes elementos [5]:

• Fuentes de datos utilizadas (Por ejemplo(MEDLINE/PubMed, Embase, Google Scholar, ResearchGate, búsquedas en Internet, etc.);
• El methodology used for the searches;
• Los términos y parámetros exactos de búsqueda utilizados para buscar en las bases de datos científicas (Por ejemplo, fechas);
• Criterios específicos de selección o exclusión junto con las justificaciones de cada uno;
• Cómo se abordó la duplicación de datos de múltiples fuentes;
• ¿Cómo se ha garantizado la integridad de los datos (Por ejemplo, Métodos de Control de Calidad o segundos revisores);
• Cómo se ha valorado cada fuente de datos y su relevancia para el dispositivo específico;
• Análisis y tratamiento de datos.

La estrategia de búsqueda debe ser lo suficientemente amplia como para garantizar que no se pierda ninguna información esencial, pero que permita una identificación precisa de los resultados relevantes. Esto puede implicar el uso de características de búsqueda como filtros para limitar el conjunto de resultados; subtítulos basados en conceptos clave como efectos adversos de los dispositivos, o comparación de dispositivos; y métodos de triaje y análisis para identificar la literatura más relevante. Los resultados se presentan generalmente en forma de lista de citas o datos, con etiquetas de indexación descriptivas y otra información clave.

Los resúmenes no son lo suficientemente detallados como para poder evaluar los temas de forma exhaustiva e independiente, pero pueden ser suficientes para permitir una primera evaluación de la relevancia de un trabajo [1]. Las buenas soluciones informáticas para la investigación permiten tanto marcar la cita como anotar el texto del artículo, de modo que los equipos puedan trabajar estrechamente en artículos individuales [3]. Las copias de los documentos a texto completo deben incluirse en los archivos finales. El (los) protocolo(s) de búsqueda bibliográfica, el (los) informe(s) de búsqueda bibliográfica y las copias del texto completo de los artículos y documentos pertinentes, pasan a formar parte de la documentación técnica final del producto sanitario.

2. Posibles errores

Una búsqueda bibliográfica precisa proporciona pruebas exactas; pero, a menos que se aplique correctamente, el resultado puede ser engañoso, llevar mucho tiempo o incluso ser inútil [6]. Hay errores relacionados con el volumen de las pruebas, la relevancia de los datos, el tono de las pruebas y su valor para el tema de investigación, que podrían perjudicar incluso a un investigador altamente cualificado. Es necesario centrar la búsqueda bibliográfica en temas precisos y obtener las pruebas pertinentes en un plazo estipulado, ya que de lo contrario los resultados podrían desviarse.

Por lo general, los errores tienen su origen en un uso incorrecto de los atributos primarios de la búsqueda bibliográfica, a saber, palabras clave, booleana y base de datos [6]. Por ejemplo, el evaluador podría cometer errores al establecer los criterios de elegibilidad (tipo de literatura y bases de datos); o errores al seleccionar las palabras clave y la lógica booleana; o incluso, errores al establecer las frases de búsqueda en la base de datos.

Estos atributos pueden conducir a errores de inclusión (demasiados datos, en parte no relevantes para el tema); o, a la exclusión de datos importantes, por el uso demasiado estricto de palabras clave. Pero también puede dar lugar a errores de "exclusiones inclusivas", debido al sesgo de los profesionales de la literatura en las búsquedas; y, "inclusiones exclusivas", con el uso de términos clave muy específicos con booleanos inadecuados, o incluso la exclusión de sinónimos de la misma terminología médica. El error de "exclusiones exclusivas" también se denomina "error de relevancia limitada", y se produce en muchos casos. Este error es una combinación de sesgo y exclusividad específica; donde las frases de búsqueda construidas estarán sesgadas a las tendencias de datos de un solo lado, y los términos seleccionados serán demasiado exclusivos para devolver suficiente información [6].

Besides possible errors in retrieving important clinical data, uncertainty of the final revisión de la literatura also arises from two sources: the methodological quality of the data, and the relevance of the data to the evaluation of the device in relation to the different aspects of its intended purpose [1]. Ambas fuentes de incertidumbre deben analizarse para determinar la ponderación de cada conjunto de datos. Por ello, una evaluación equilibrada de la calidad de los datos es esencial para el éxito de la búsqueda de la revisión bibliográfica.

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3. Valoración de los datos clínicos

Al valorar los datos generados por la búsqueda en la base de datos (etapa 2), el evaluador busca asegurarse de que tiene conjuntos de datos estadísticamente significativos, utiliza métodos estadísticos apropiados, tiene controles adecuados y recoge correctamente los datos de mortalidad y/o eventos adversos graves. Es esencial que la valoración correcta se haga a partir del texto completo de las publicaciones encontradas, y no sólo leyendo los resúmenes o los abstractos. Para cada documento evaluado, debe haber una documentación de la evaluación hasta el punto de que pueda ser razonablemente revisada por otros. Los resultados de la evaluación también deben respaldar las conclusiones sobre la seguridad y el rendimiento clínico del producto terminado (Por ejemplo(la cita de la literatura no relacionada con los dispositivos se clasificaría como baja para la valoración)5. Hay algunas señales de alarma previstas por la normativa para valorar las publicaciones médicas, por ejemplo:

• El artículo carece de información básica como los métodos utilizados, el número de pacientes, la identidad de los productos, etc;
• Tiene conjuntos de datos demasiado pequeños para ser estadísticamente significativos;
• Contiene datos que aplican métodos estadísticos inadecuados;
• Emplea estudios que carecen de controles adecuados;
• Tiene una recopilación inadecuada de datos de mortalidad y eventos adversos graves;
• Representa una tergiversación por parte de los autores;

Los evaluadores deben verificar si las investigaciones clínicas se han definido de manera que confirmen o refuten las afirmaciones del fabricante sobre el producto; y, si estas investigaciones incluyen un número adecuado de observaciones para garantizar la validez científica de las conclusiones [1]. Algunos trabajos se consideraron inadecuados para la demostración de un rendimiento adecuado debido a los elementos deficientes del study design or inadequate analysis, may still contain data suitable for safety analysis, or vice versa.

Normalmente, los datos clínicos deben recibir la mayor ponderación, cuando se generan a través de una investigación clínica controlada aleatoria (también llamada ensayo controlado aleatorio) bien diseñada y supervisada, realizada con el dispositivo evaluado en su finalidad prevista, con pacientes y usuarios representativos de la población objetivo [1]. Los reguladores reconocen que las investigaciones clínicas aleatorias pueden no ser siempre factibles y/o apropiadas, y que el uso de diseños de estudio alternativos puede proporcionar información clínica relevante de adecuada ponderación. Al rechazar las pruebas, los evaluadores deben documentar las razones.

4. Análisis y conclusiones generadas a partir de los datos clínicos

Durante la etapa de análisis (Etapa 3), se realiza una evaluación exhaustiva para determinar si los datos encontrados cumplen realmente los requisitos de seguridad clínica, los requisitos de rendimiento clínico y los requisitos generales de seguridad y rendimiento (GSPR). Es importante evaluar si la relación riesgo-beneficio del producto sanitario es adecuada en función de la finalidad prevista del producto, o si el producto puede realmente alcanzar todas las declaraciones de rendimiento realizadas por el fabricante. Asimismo, si los materiales suministrados por el fabricante (etiquetado/instrucciones) son adecuados para describir la finalidad prevista y mitigar el riesgo [7]. En definitiva, la evaluación pretende concluir si los riesgos del dispositivo son mínimos y aceptables según su finalidad. Por ello, la comprensión de la interacción entre el dispositivo y el cuerpo, el número y la gravedad de los acontecimientos adversos, y las normas actuales de atención, son algunas de las lagunas que habrá que tener en cuenta [1].

Los datos de la literatura se suelen poner en Excel que es una forma conveniente de comparar diferentes detalles de estudios, poblaciones de pacientes, puntos finales, eventos adversos, etc. [7]. Esto es muy útil para señalar las diferencias entre los estudios al redactar el resumen y las conclusiones. Los evaluadores también deben incluir aspectos como las complicaciones poco frecuentes, las incertidumbres sobre el rendimiento a medio y largo plazo, o la seguridad en caso de uso generalizado; y, identificar las investigaciones clínicas adicionales, u otras medidas, que sean necesarias para generar cualquier dato que falte [1].

5. Herramientas informáticas

Esta ingente tarea de búsqueda bibliográfica puede agilizarse con las soluciones informáticas de investigación adecuadas. Hoy en día, la clave es seleccionar una base de datos bibliográfica con una cobertura adecuada de dispositivos médicos, en términos de contenido e indexación. En un estudio de caso en el que se revisó la literatura sobre un dispositivo médico concreto, las principales soluciones informáticas de investigación fueron Embase y Science Citation Index (SCI) [3]. Pero también, Medline, y BioMed Central son consideradas las mejores soluciones informáticas de investigación para recuperar la literatura de dispositivos médicos y pueden ser utilizadas por cualquiera.

El uso de una solución que realice búsquedas automáticas y notifique al usuario los nuevos datos relevantes a través de alertas por correo electrónico o canales RSS ahorra un tiempo considerable; y, mantiene al evaluador actualizado hasta la fase final de presentación [3]. Si la herramienta cuenta con la indexación y el etiquetado adecuados, esto simplificará la selección de la literatura y, lo que es más importante, reducirá drásticamente el riesgo de que se pierdan informes de eventos adversos. La combinación de una buena herramienta de búsqueda bibliográfica y un evaluador capacitado puede ser la mejor solución para evitar los errores y las limitaciones de la búsqueda de revisiones bibliográficas.

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6. Flujo del proceso

Los modernos requisitos normativos han convertido la investigación de la literatura biomédica en una parte esencial del ciclo de vida de los productos sanitarios; por ello, es imprescindible una buena estrategia para encontrar y resumir todos los datos clínicos relevantes:

• Identifique la pregunta a la que debe responder;
• Decida qué base de datos se ajusta mejor a la pregunta,
• Identifique los encabezamientos de materia médica (MeSH), o los encabezamientos de materia de Embase (EmTree);
• Reconocer los términos booleanos correctos a utilizar;
• Crear y documentar el Protocolo de Búsqueda de Literatura;
• Ejecute la herramienta de automatización de la búsqueda de literatura;
• Valorar y analizar la literatura (tabulación),
• Resuma las conclusiones.

Conclusiones

El futuro parece prometedor para la tarea de hacer un revisión sistemática de la literatura, since inteligencia artificial and natural language processing based-tools with cognitive capabilities provide a near-perfect solution [6]. Pero, hasta entonces, es esencial contar con un investigador-evaluador organizado y altamente cualificado que ejecute una estrategia específica de seguimiento, triaje y análisis de la literatura.

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Referencias:

1. Comisión Europea. EVALUACIÓN CLÍNICA: GUÍA PARA LOS FABRICANTES Y ORGANISMOS NOTIFICADOS EN VIRTUD DE LAS DIRECTIVAS 93/42/CEE y 90/385/CEE. MEDDEV 27/1 revisión 4. 2016.
2. FDA. Aprobación previa a la comercialización (PMA). 2019;18 de mayo de 2020.
3. Elsevier. IMPULSANDO EL ÉXITO DEL DESARROLLO DE DISPOSITIVOS MÉDICOS CON REVISIONES SISTEMÁTICAS DE LA LITERATURA. 2014;18 de mayo de 2020.
4. FDA. Notificación previa a la comercialización 510(k). 2020;19 de mayo de 2020.
5. OrielStat. Creación de un protocolo de revisión de la literatura del RCE de la UE y revisión de los datos clínicos de los dispositivos médicos. 2019;18 de mayo de 2020.
6. Ashish Indani* SRB, Nadeem Ansari. Búsqueda bibliográfica de procesos científicos en dispositivos médicos: Desafíos, errores y estrategias de mitigación. Consultorías Tata. 2017;7.
7. OrielStat. Analizando sus conjuntos de datos clínicos de dispositivos médicos y sacando conclusiones. 2019;18 de mayo de 2020.